Keloid ve Tedavisi

Keloid için tedavi Seçenekleri

Keloid zararlı değildir ve yaşamı tehdit etmez. Sert kabarık parlak düzensiz yüzeyi ile hemen fark edilir. Çok küçük yada çok büyük boyutlarda olabilir. Genellikle yara bölgesinde küçük bir şişlik olarak başlar. Tedrici olarak büyür ve yara sınırlarını aşar. Ancak büyüme aşağıya doğru olmaz. Vücudun hareketli ve genellikle altında kemik bulunan yerlerinde olur. Gerginlik kaşıntı yanma ağrı yapabilir.  Neden bazı kişilerde olurken bazılarında olmadığı pek bilinmez. Bu anormal yara izinin yalnızca insanlarda görülmesi ilginçtir.(tüm yaraların %5–%15) . Keloid ve hipertropik skarlar kadın ve erkekte aynı oranda 10-30 yaşlarında görülür ilerleyen yaşla birlikte görülme sıklığı azalır. Kozmetik olarak keloidlerin çirkinliği hastaların bu durum için tıbbi müdahale aramasının asıl nedendir. Keloidler tüm ırklarda görülebilir ancak koyu tenlilerde daha sıktır. ABD de, keloidler Afrika kökenli Amerikalılarda, Kafkas ırkına göre 5- 15 kez daha sık görülür.

Keloidler hakkında geniş çaplı çalışılmasına rağmen, Hem normal hem de anormal yara izi oluşumunun tam mekanizması hala gizemini sürdürmektedir.

Keloid gelişimindeki risk faktörleri: Afrikoamerikan, Asyalı,veya ispanik ırktakiler; yanık veya operasyona bağlı derin cilt yaraları, akne, aşılar; aile hikayesi; ve 10-30 yaş .

Keloidlerin bazı genetik yatkınlık belirtirli vardır. Keloid oluşumu otozomal dominat veya resesif olarak geçebilmektedir. Kan grubu A olması ile keloid gelişimi arasında bir bağlantı bulunmuştur.

Keloid oluşumu immun sistemdeki değişikliklerle de bağlantılıdır. Aşırı skar oluşumu sıklığı belli yaş ırk ve cinsiyetler de tamamen kan immunoglobulin E düzeyi ile ilişkilidir; ve keloidli hastalar , hipertrofik skarlı hastalara oranla daha yüksek alerji sıklığı gösterirler. Keloid olmayanlara göre serum immunoglobulin M ve G serum konsantrasyonun yükseldiği immunoglobülin A nın düştüğü bildirilmiştir. Komplement faktör 3   yüksek veya düşük,faktör 4 ise yüksek seviyededir.

Hormonal etkilerden bahsedilmiştir çünkü keloid puberte sonrası görülmekte menapoz sonrası gerilemekte ve gebelik döneminde büyümektedir.

Tanı 
Hastanın semptom ve hikayeleri bir uzman tarafından değerlendirilmelidir. Travma veya irritasyon hikayesi vardır. Tümörlerden ayırıcı tanısının yapılması ve malignite gelişebileceğinden biopsi yapılmalıdır.

Tedavi 
Tek bir tedavi yöntemi yoktur. Ancak en önemli strateji korumadır. Tüm cerrahi işlemlerden önce anormal yara izi veya keloid hikayesi araştırılmalıdır. Varsa mümkün olduğunca cerrahi girişimden kaçınılmalıdır. Bazı vücut bölgeleri daha eğilimlidir. Örneğin omuz bölgesi, üst kol, sırtın üst kısmı ve göğüs kemiği. Kulak memeleri ve ense de hassas bölgelerdendir.

Zorunlu operasyonlarda deri gerginliği ve ikincil enfeksiyon minimalize edilmelidir. Operasyon öncesi radyasyon tedavisi uygulanabilir. Koruyucu antibiotiklerle lokal flora tedavi edilir ve steril teknikler uygulanır.

İlaçsız tedavi

Basit çıkarma: Bu uzun süredir uygulanmaktadır. Yanlızca kulak memesinde gelişen keloidin çıkartılmasında kullanılır. Daha büyük daha ciddi lezyonlar radyasyon tedavisi ile kombine edilmelidir. Cerrahi sonrası tekrarlama oranı % 45 ila % 100 dür. Bu nedenle cerrahi tek başına uygulanmamalıdır. deri içi steroid ile birlikte tekrarlama oranı %50 nin altına düşer. Düğme kompresyon tedavisi sonrası kulak memesinde tekrarlama görülmez, radyasyon ve cerrahi tedavisi diğer tedavilerle birlikte uygulanırsa tekrarlama oranı %10 un altına düşer

Lazer Cerrahisi: Karbondioksit lazer  büyük keloidlerde kullanılır. Nd:YAG lazer seçici olarak kollagen üretimini engeller, ve pulsed-dye lazer  ise daha çok damarlara olan etkisi ile keloidi gerilettiği ileri sürülmektedir. Tam olarak bir standartı olmasa da emniyetli ve ağrısı az olan bir yöntemdir. Ancak sonuca ulaşmak için pek çok tedavi gerekebilir.

Kapalı pansumanlar: Silikon jel örtüler ve kapalı pansumanlar tedavi için denenmiştir. Çok uzun süre lezyonun kapatılması gerekebilir.  Silikon cilt içine girmez bu yüzden antikeloid etkisi hem yarayı örtme hem de nemlendirmeye bağlı sekonder olarak görülmektedir. Çalışmalar silikon jelin yaradaki sıcaklığı yükselterek kollajenaz aktivitesini arttırdığını düşündürmektedir. Nemlenmeye bağlı yara üzerine artan direkt basıncın da etkisi olabilir.

Basınçlı Pansuman:Mekanik basınçlı sargıların özellikle kulak memesindeki keloidlerde oldukça etkili olduğu uzun süredir bilinmektedir. Hastaya göre hazırlanan basınç aparatı günde 24 saat uygulanırsa çok etkilidir. Basınç aparatları arasında elastik yapışkan bandajlar, kompresyon sargıları, baskılı küpeler, ve tubuler destek bandajları vardır. Hasta cerrahi sonrası yara kapanır kapanmaz bu aparatı kullanmaya başlaması ve yara olgunlaşmasına kadar ilk altı ay günde 8-24 saat kullanmaya devam etmesi gerekmektedir Tavsiye edilen en düşük basınç seviyesi 24 mmHg olmalıdır..

Radyasyon: Radyasyon, tek başına veya kombine olarak cerrahi çıkarma ile birlikte keloid nüksünü önlemek için kullanılmaktadır. Radyasyon tek başına uygulandığında tekrarlama oralarının %100 olması ile kabul edilmez bir hal almıştır. Yüksek doz radyasyon tek başına bazı başarılar gösterilmiş olsa da , bu tedavi 15-30 yıl sonra kansere neden olabilecektir. Cerrahi sonrası yapılan radyasyonun başarı oranları, tek başına radyasyon tedavisinden çok daha yüksektir.

Radyasyon tedavisinin mevcut diğer tedavilerden daha ümit verici olmasına rağmen karsinojenite tehlikesinin olması onu bir endişe kaynağı haline getirmiştir. Sonuç olarak, birçok klinisyen yara ve keloidlerin tedavisinde radyasyon kullanımına karşı gelmiştir. Bu nedenle, radyasyon tedavisi diğer tedavilere dirençli olan skarlarda sona saklanan bir tedavi olarak düşünülmüştür. Çocuklar tek geçerli tedavi bu olmadıkça radyasyona maruz kalmamalıdır. Eğer uygulanılacaksa, kemiklerin büyüme kıkırdakları korunmalıdır. Radyasyon yan etkileri arasında ciltte koyulaşma, bölgesel kaşıntı, his bozuklukları ve ağrı vardır.

Kriyoterapi: Kriyoterapi,  keloidi "sıvı nitrojen" kullanarak dondurma işlemidir, tedavi ile keloid düzleşebilir ancak sıklıkla tedavi bölgesinde koyulaşma görülür. Her seferinde 1-3 kez 10-30 saniyelik ve 20-30 günde bir yenilenen kriyoterapi tedavileri değerlendirilmiştir. En sık görülen yan etki ağrı ve renk kaybı olmuştur. Belirgin düzleşmenin görüldüğü ve tekrarın görülmediği skarların oranı %51- 74 arasındadır. Kriyoterapinin intralezyonel steroid uygulaması ile birlikte kullanımına daha büyük oranda cevap alınmasına rağmen bu oran en fazla %84 olarak saptanmıştır.

Farmakolojik Tedavi Yöntemleri 
Farmakolojik tedavi tek başına veya diğer tedavilerle birlikte keloid tedavisinin ana dayanak noktasıdır. Yara iyileşmesini ve skar oluşumuna etki eden farklı tedaviler ve ileri sürülen mekanizmalar Tabloda gösterilmiştir.

Farmakolojik Tedavi
İnterferon	Hücresel mRNA azaltarak Tip I, III, ve muhtemelen tipIV kollajen sentezini inhibe eder
5-Flourouracil	DNA sentez ve transkripsiyonunu timidilat sentezle yarışmalı inhibisyonla bloke ederek ederek fibroblast çoğalmasını engeller
İmiqumod	İmmun yolu uyararak iyileşme yeteneğini arttırır. Sitokinlerin bölgesel sentezini arttırarak kollajen sentezini azaltır
Bleomycin sulfate	TGF-Beta tarafından cilt fibroblastlarında kollajen sentezini inhibe eder.
Retinoic acid	İn vitro lenfosit ve fibroblastlardaki DNA sentezini inhibe eder.
Tacrolimus	TNF alfayı inhibe eder ve keloidlerde artmış olan gli-1 onkojen salınımını azaltır.
Kalsiyum Kanal Blokeri	Fibroblastlardaki gen geçişindeki değişimi arttırarak kollajen sentezini azaltır kollajeni yıkan kollajenaz üretimini arttırır
Pentoksifilin	İn vitro hücredışı matrix elemanlarının dermal fibroblast birikimlerini düzenler
Kolşisin	Kollajen sentezini mikrotubuler bozulma ve kollajenaz uyarısı ile bloke eder.
Triamcinolon asetonid	Alfa 2 makroglobulinleri inhibe eder (Kollajeni yıkan kollegenazı bloke eder) TGF-beta 1 'i bloke eder

Kortikosteroidler: İntralezyonel kortikosteroidler keloidlerin ve hipertrofik skarların her ikisinin de tedavi ve profilaksisinde mihenk taşlarından biridir. Keloidin düzleştirilmesi ve yumuşatılmasında ve semptomların düzeltilmesinde son noktadır.

En sık kullanılan ajan "triamcinolone acetonide" (TAC) 5–10 mg/mL, tek başına veya basınç tedavisi, cerrahi ve kriyoterapi kombine şekilde genellikle ayda bir uygulanabilir. Lezyon üzerindeki başarı oranı %80-90 dır. Ancak keloidin tekrarlaması yaklaşık  %50 gibi yüksek bir oranda görülür. Enjeksiyon lokal anestezik  lidokainle sulandırılarak ağrı ve rahatsızlık azaltılabilir. Enjeksiyon derinin derin alt tabakasına veya deri altı yağ dokusuna yapılarak atrofi riski ve çevre dokuya sızma riski azaltılmalıdır. Enjeksiyon bölgesinde ağrı, deri incelmesi, renk kaybı ve ince damarlarda artma gibi yan etkiler görülebilir. 

İnterferonlar: Üzerinde çalışılan en yeni farmakoterapötik yöntem interferon alfa, beta, ve gammanın intralezyonel enjeksiyonudur. İnterferonlar fibroblastların kollajen sentezini azaltır , kollajeni yıkan  kollajenaz aktivitesini arttırır.  İnterferon alanlarda başağrısı ,ateş, kas ağrısı benzeri grip semptomları ve enjeksiyon sırasında ağrı gibi yan etkiler sıktır.

Hastalar uygulama öncesi asetaminofen ile profilaktik olarak tedavi edilerek semptomlar hafifletilebilir. Sınırlı klinik başarı ve ilaçların pahallı olması birinci ve ikinci basamak tedavi olarak düşünülmemesine neden olmaktadır. 

5-Fluorouracil: 5-Fluorouracil (5-FU) çalışmalarda bazı başarılar göstermiş bir pirimidin analoğudur , genellikle intralezyonel steroid enjeksiyonu cerrahi sonrası çıkarma veya Pulse dye lazer tedavisi ile kombine kullanılır.

Deri irritasyonu, hiperpigmentasyon, ağrı ve deri soyulması gibi yan etkiler görülür.

Imiquimod: Imiquimod iyileşmeyi bölgesel olarak başlatan bağışıklık yolunu uyarır.  % 5 lik krem olarak mevcuttur, operasyondan hemen sonra başlanır ve sekiz hafta boyunca günde bir kez devam edilir. Küçük iki yeni çalışmada cerrahi sonrası kullanımının yararlı sonuçları gösterilmiştir.  Uygulama bölgesinde orta-belirgin düzey irritasyon ve hiperpigmentasyon gibi yan etkiler görülebilir.

Bleomisin: Bleomisin sülfat ciltteki fibroblastlarda direkt olarak kollajen sentezini inhibe eden antineoplastik bir ajandır.

 Hiperpigmentasyon ve dermal atrofi gibi yan etkileri vardır.

Çeşitli Farmakolojik Ajanlar: Birçok farklı ajanla yapılmış  çalışmalar mevcuttur. Bu ajanlar arasında takrolimus, methotreksat, pentoksifilin, kolşisin, kalsiyum kanal blokerleri, ve retinoidler vardır. Çalışmalarda hepsi de bir derece başarı göstermiştir. Ancak klinik kullanımları kısıtlıdır.

Alternatif tedavi:  Terminalia sericea, Gunnera perpensa, Anogeissus latifolia, Butea monosperma gibi bitkiler üzerinde keloid için çalışmalar yapılsa da henüz bunlar yeterli değildir.

Koruyucu Tedavi

Koruyucu stratejiler tedavinin ana dayanak noktasıdır ve keloidi olan hastaya tavsiyelerde bulunulurken tartışılması gereken bir konudur. Keloid oluşma şansını azaltmak için, hastalar derilerine, uygulanacak kozmetik cerrahi,  dövme veya piercing gibi travmalardan kaçınmaları ve oluşabilecek kesi veya sıyrıklara karşı dikkatli olmaları gerektiği, pamuklu yumuşak giysiler giymeleri, metal takılara dikkat etmeleri anlatılmalıdır. Hiçbir tedavi seçeneği bu izleri tamamen silemez; bu nedenle, keloid skarlarda tedavinin amacı keloid skarı tamamen yok etmek değil semptomları ve görüntüyü düzeltmek ve tekrarını önlemek olmalıdır. Hastalara keloidini nasıl koruyacağı ve idare edeceği ve keloidin çoğunlukla benign bir lezyon olduğu anlatılmalı ve eğitim verilmelidir.