Psikodermatoloji: Akıl ve Deri bağlantısı

Psikodermatoloji: Akıl ve Deri bağlantısı

Psikodermatoloji zihin ve deri arasındaki etkileşim ile ilgilenir. Psikiyatri dahili görünmeyen hastalığa odaklanırken, dermatoloji ise daha, çok harici ve görünür hastalıkla ilgilenir. İki disiplinin bağlanması nöroendokrin ve bağışıklık sistemi arasındaki karmaşık bir etkileşimdir. Sinir sistemi, deri ve bağışıklık arasındaki etkileşim NICS ( nöro immuno kutanöz sistem) den mediatör maddelerin salınımı ile açıklanmaktadır. Çeşitli inflamatuar deri hastalıkları ve psikiyatrik durumlar sırasında NICS dengesi bozulmuştur. Dermatoloji hastaların üçte birinden fazlasında, cilt durumunun etkin tedavisi için ilişkili psikolojik faktörlerin de değerlendirilmesi gerekir.

Psikodermatoloji , psikiyatri ve dermatoloji arasındaki sınır üzerinde durur. Cilt hastalıklarının psikososyal ve mesleki bağlamda anlaşılması psikodermatolojik hastalıkların optimal yönetimi için kritik öneme sahiptir.

Psikodermatolojik bozukluklarının idaresi için cilt belirtilerinin yanı sıra, altında yatan, ailevi, sosyal ve mesleki yönünün değerlendirilmesini gereklidir. Bozukluk tanısı konduktan sonra, hem dermatolojik hem de psikolojik yönlerini ele alan, ikili bir yaklaşım gerekir. Hastanın kendisi tarafından oluşturulan cilt sorunlarında bile, enfeksiyon gibi ikincil komplikasyonları önlemek için gerekli destekleyici dermatolojik bakımı uygulamak ve hastaya destekleniyor hissini verdiğinizden emin olmak gereklidir. Psikodermatolojik bozukluğu olan hastalar genellikle psikiyatri uzmanlarına danışmak istemezler. Aile hekiminin desteği bu konuda faydalı olabilir.

Tedavi yönetimi seçenekleri içerisinde psikotrop ilaçlar, stres yönetimi kursu ve bir psikiyatrist konsultasyonu olabilir. Aile hekimleri psikodermatolojik bozukluğu olan hastalara yardımcı olmak için iyi bir konumdadır; hastalarda psikiyatristler ile ilgili deli damgası yeme endişesi olabilir. Aile hekimleri psikotrop ilaçlara yabancı değillerdir.

Sınıflandırma

Psikodermatolojik bozukluklar, psikofizyolojik bozukluklar, birincil psikiyatrik bozukluklar veikincil psikiyatrik bozukluklar olarak üç ana kategoriye ayrılır. Bu üçü dışında hepsinin birlikte olabildiği kollobratif bozukluklar diye ayrı bir gruptan da bahsedilebilir. "Psikofizyolojik bozukluk" terimi duygusal streslerle kötüleşen egzama veya sedef gibi bir deri hastalığını ifade eder. Cilt sorunları ile ilişkili olan psikofizyolojik bozukluklar (örneğin, sedef ve egzama) doğrudan ruhsal değil, stres gibi duygusal tepkiler ile ilişkilidir. "Birincil psikiyatrik bozukluk" terimi içinde birincil sorunun psikolojik olduğu trikotilomani gibi bir deri hastalığını ifade eder; deri bulguları hastanın kendisi tarafından yapılmaktadır. Birincil psikiyatrik bozukluklarda psikiyatrik durumların neden olduğu trikotilomani ve parazitoz gibi hezeyanlarına bağlı deri bulguları mevcuttur. "İkincil psikiyatrik bozukluklar"ise benlik saygısı ve beden imgesini derinden olumsuz etkileyen önemli psikolojik problemleri olan hastalardır. Ciltteki kötü görünüme bağlı depresyon, azalmış benlik saygısı, hayal kırıklığı ve sosyal fobi bozukluğu görülebilir.

Psikofizyolojik bozukluklar

Akne

Alopesi areata

Atopik dermatit

Psoriasis

Psikojenik purpura

Rozasea

Seboreik dermatit

Ürtiker

Birincil psikiyatrik bozukluklar

Bromosiderofobi

Parazit delüzyonu

Dismorfofobi

Faktitial dermatit

Nörotic ekskoriasyonlar

Trikotillomani

İkincil psikiyatrik bozukluklar

Alopesi areata

Kistik akne

Hemanjiomlar

Iktiyozis

Kaposi's sarkomu

Psoriasis

Vitiligo

1. Psikofizyolojik Bozukluklar

Psoriasis, atopik dermatit ya da egzamanın diğer formlarında olduğu gibi, hastaların en az yarısında hastalık duygusal streslerle şiddetlenir.

Deri hastalığı temelde strese bağlı değildir ama strese bağlı olarak tetiklenebilir veya şiddetlenebilir. Hastalardaki emosyonel tetikliyici faktörler hastalığa göre değişik oranlarda etkilidir. %50 den (acne) % 90' a çıkabilir. (rosase, alopesi areata, nörotik ekskoriasyonlar, ve liken simpleks) veya hiperhidrozis için %100 olabilir. Stres yönetimi, gevşeme teknikleri, benzodiazepinler, ve selectif serotonin reuptake inhibitörleri (SSRIs) bu hastalığın tedavisinde etkili bulunmuştur.

Egzama, sedef ve akne gibi cilt hastalıkları gibi tedaviye yanıt veren hastalarda, stres sorunu önemli olmayabilir. Ancak, doktorlar tedavi sırasında inatçı bir hastalıkla karşı karşıya kaldığında, hastanın psikolojik, sosyal veya mesleki streslerinin, deri hastalığına katkısının olup olmadığını sorgulamalıdır.

Emosyonel stres birçok kronik dermatozu alevlendirerek "kaşıntı-kaşıma döngüsü" başlatabilir, bu nedenle stresi alevlendirici bir faktör olarak ele alınmadan kronik dermatozların ve inatçı hastaların tedavisi zor olabilir. Hastalar genellikle telaşlıdır ve psikolojik sorunları hakkında tartışırken utanırlar. Stres yönetimi dersleri, gevşeme teknikleri, müzik ya da egzersiz bu hastalarda yararlı olabilir. Belirli bir psikososyal veya meslek sorunu varsa, tedavi ya da danışmanlık gerekebilir.

Hastanın stres ya da gerginliği bir anti-anksiyete ilacı gerektirecek kadar şiddetli olduğu zaman, iki genel tipi mevcuttur. biri gerektikçe kullanılabilen Benzodiazepinler, kaygı, stres gerginlik durumlarında nispeten hızlı rahatlama sağlar. Kronik anksiyete tedavisinde ise selektif serotonin geri alım inhibitörü ilaçlar (SSRI) güvenli ve etkilidir.

Kronik stres tedavisi için diğer seçenekler içinde buspiron (buspar) gibi uyku yapmayan ve bağımlılık yapmayan anti-anksiyete maddeleri vardır. Bir hastanın anksiyete bozukluğu için psikiyatrik danışma gerektiği düşünülüyorsa dermatolojik tedaviye devam edebilmek için hastaya diplomatik ve destekleyici bir şekilde davranmalı ve hastanın bunu dermatolojik tedaviye yardımcı bir tavsiye olarak kabul etmesi sağlanmalıdır.

Psoriasis

Stresin hastaların %44ünde ilk alevlenmeye neden olduğu bildirilmiştir. Tekrarlayan alevlenmelerde stresin etkisi %80'e kadar çıkmaktadır. 40 yaş öncesi başlayan psoriasis strese daha duyarlıdır ve stres bağlı deri ve eklem sorunu daha çok görülmektedir.

Psoriasisde en sık görülen psikiyatrik belirtiler vücut imaj bozukluğu yanında sosyal ve iş yaşamındaki sorunlardır. Dış görünüm bozukluğu yapan ömür boyu tedavi gerektiren bu kronik hastalıkta yaşam kalitesi etkilenmiştir.

Psoriasisdeki stigmanın beş boyutu vardır: (1) reddedilme düşüncesi, (2) sakat olduğunu düşünmek (3) aşırı alınganlık, (4) suçluluk ve utanç (5) gizlilik

Depresif belirtiler ve intihar fikri ağır psoriasislilerde daha sıktır. Psoriasis seksüel fonksiyonları da etkiler. Bu hastalarda depresyon skorları daha yüksektir alkol kullanmaya eğilimleri daha yüksektir.

Biofeedback, meditasyon, hipnoza bağlı gevşeme, davranış teknikleri, semptom-kontrollü imaj eğitimi ve antidepresan ilaçlar bu hastalığın tedavisinde kullanılabilir.

Atopik Dermatit

Stresli yaşam tarzı bu hastalığın başlamasında %70 oranında etkilidir. Aile içi sorunlar kişiler arası sosyal iletişim problemleri stresin en önemli kaynağıdır. Psikososyal tedavi gören hastalarda semptomlar klasik tedavilere göre daha başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Benzodiazepinler ve antidepressantlar sıklıkla tedavide kullanılır.

Akne Ekskoriye

Alışkanlığa bağlı deriyi koparma hareketi olan akne ekskoriyede, açıkça akne şiddetinden bağımsız kompulsiyon ve psikolojik faktörlerin etkisi vardır. Hastaların çoğu kadındır ve geç yaşta başlayan bir akne hikayesi vardır. Akne ekskoriyeye eşlik eden psikiyatrik bozukluklar, beden imaj bozukluğu, depresyon, anksiyete, obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), sanrısal bozukluklar, kişilik bozuklukları ve sosyal fobileri içerir. Olgunlaşmamış başa çıkma mekanizmaları ve düşük benlik saygısı da buna eklenebilir. Bu hastalıkta cinsiyetler arasında ilginç farklılıklar görülmüştür. Kadınlarda bu hastalık olgunlaşmamış kişiliğin bir belirtisi olarak bir yardım çağrısı olarak görülebilirken erkeklerde, kendi derisini çizme, koparma, eşlik eden depresyon ya da anksiyete ile şiddetlenir. SSRI, doksepin, klomipramin, naltrekson, pimozid ve alışkanlığı düzeltici davranış terapisi bu hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Son raporlar olanzapine'nin(2-4 hafta süreyle 2.5-5 mg / gün) de yararlı olabileceğini düşündürmektedir .

Hiperhidrozis (Aşırı terleme)

Bu hastalıkta kalıcı terleme duygusal uyaranlar tarafından oluşturulur. Bazen iş ve sosyal faaliyetler de yıkıcı sonuçlara yol açan, sosyal fobi ve kaçınma belirtileri vardır. Gerilim, korku ve öfke yaygındır. Esansiyel hiperhidrozu olan hastaların psikopatolojik özellikleri 3 grupta kategorize edilmiştir:

1. Atopik dermatit gibi bir psikosomatik bozukluğa bağlı bir hiperhidroz
2. Sosyal fobi, anksiyete ve kronik bir deri hastalığına bağlı depresyon gibi ikincil psikiyatrik bozukluklar ile birlikte olan bir hiperhidroz
3. Hiperhidrozun hiçbir objectif belirtisi olmadan sanrılı hiperhidroz.
Bu son kategori en sık vücut dismorfik bozukluğu olan hastalarda görülmüştür. Diğer dermatoloji hastaları ile karşılaştırıldığında hiperhidroz hastalarında başa çıkma yeteneği azalmış ve duygusal sorunlar artmıştır. SSRI ve benzodiazepinler sosyal anksiyete bozukluğu ile ilişkili hiperhidroz tedavisinde farklı başarı oranları göstermektedir.

Ürtiker

Şiddetli duygusal stres önceden mevcut bir ürtikeri alevlendirebilir. Artmış duygusal gerginlik, yorgunluk ve stresli yaşam olguların % 20'den fazlasında primer faktör olabilirken hastaların % 68'inde ise katkıda bulunan bir faktör olarak saptanmıştır.

Ürtikeri olan hastalarda depresyon ve anksiyete belirtileri olabilir, kaşıntı şiddeti arttıkça depresyon şiddetinde de artış görülmektedir. Kışın soğuk ürtikeri ile hipomani ve tekrarlayan idiopatik ürtiker ile panik bozukluğu birlikte olabilir . Doksepin, nor-triptyline ve SSRI ile kronik idiyopatik ürtiker, başarıyla tedavi edilmiştir. Şiddetli anksiyete bozuklukları ile birlikte olan tekrarlayan ürtikerin tedavisinde ise şuoksetin ve sertra-line 'ın yararlı olduğu bildirilmiştir. Bireysel ve grup psikoterapileri, stres yönetimi ve hipnoz ile gevşeme bu hastalarda yararlı olabilir.

Herpes Simplex Virus (Uçuk) Herpes Zoster (zona)

ve Human Papillomavirus Enfeksiyonları (Siğiller)

Stresin tekrarlayan herpes enfeksiyon üzerinde bir rolü olduğuna dair kanıtlar giderek artmaktadır. Bir çalışmada, deneysel olarak oluşturulan duygusal stres ile, herpes simpleks virüsünün uyarılması sağlanmıştır. Diğer çalışmalarda herpes virüs aktivasyon ve alevlenmelerini açıklayan, stres düzeyi ile T lenfositlerini uyaran CD4 (hücresel savunma sistemi) arasında ters bir korelasyon gösterilmiştir. Aynı zamanda strese bağlı salınan savunma sistemini düzenleyen (immünmodülatör) sinyal moleküllerinin (örneğin, katekolaminler, sitokinler ve glukokortikoidler) konağın hücresel savunma sisteminde açık oluşturarak herpes simpleks virüsünün yeniden aktive olmasına neden olduğu ileri sürülmüştür. Gevşeme tedavisi ve Frontal Elektromyografik biofeedback (frontal kasın üzerine konan elektrotlarla kas gevşemesi gösterilir) gibi yöntemler nüks sıklığını azaltabilir.

Herpes zoster , hücre aracılı bağışıklık yanıtını baskılayabilen kronik çocuk istismarı gibi herhangi bir tür ağır psikolojik stres ile birlikte olduğunda çocuklar viruse yatkın hale gelebilir. Hipnoz terapisinin yaygın siğiller üzerine etkileri hakkında yayınlar mevcuttur. Human papilloma virüsünün yarattığı depresyon, öfke ve utanç duygusu yanısıra cinsel zevk ve aktivite üzerine olumsuz etkileri olduğu bildirilmiştir.

Elbette, seboreik dermatit, aft, rozasea, kaşıntı ve dizhidrozis gibi diğer hastalıkların ortaya çıkışında ve seyrinde de psikolojik faktörlerin önemli rolu vardır.

2. Birincil psikiyatrik hastalıklar

Birincil psikiyatrik bozukluklarla, psikofizyolojik bozukluklara göre daha az karşılaşılmaktadır.

Sanrısal psikoz artefakt dermatiti, nörotik deri yolma, trikotillomani, ciltle ilgili hipokondriak uğraşlar bu gruptandır. Bu grupta asıl neden psikiyatriktir ve bilinç dışı nedenlerle kendi ciltlerine zarar verirler. Şiddetli vakalar dermatoloğa başvurduklarında psikolojik nedeni reddeder, psikiyatrik tedaviyi kabul etmezler. Hemen psikiyatriye yöneltmek intihar eğilimi veya ağır psikiyatrik sonuçlara neden olma olasılığı nedeniyle önerilmez. Kısa ve sık dermatoloji görüşmeleri ile hastanın güvenini kazanmak psikiyatriye geçişi kolaylaştırır.

Sanrısal Parazitoz (SP): Psikiyatrik olarak “mono semptomatik hipokondriak psikoz” olarak tanımlanır ancak bazıları tanı ölçütlerini bire bir göstermeyebilir. Hastalarda problemin bir cilt şikayet ile izole olduğu sanrıları vardır. Sanrılı bozuklukların doğası gereği tamamen izole olduğu için, deluzyon fikirlerinin yanı sıra, işitsel halüsinasyonlar, sosyal beceri eksikliği düz düşünce, dahil olmak üzere birden fazla fonksiyon kayıpları gerektiren şizofreniden farklıdır.

Nedenlerine göre üç gruba ayrılır;

1. Altta yatan psikiyatrik ya da organik neden yoksa “birincil psikotik sanrısal parazitoz” veya monosemptomatik hipokondriak psikoz,
2. Şizofreni, depresyon gibi psikiyatrik bir hastalık zemininde ortaya çıkarsa “ikincil işlevsel sanrısal parazitoz”
3. B12 vitamin eksikliği, kokain amfetamin veya alkol yoksunluğu, serebrovasküler hastalıklar, frengi, multipl skleroz gibi organik bir neden varsa parazit delüzyonu için ayrı bir tanı konmamalıdır..

Hastalarda bir organizmanın bulaştığı inancı vardır. Sık sık, bu "organizmaların" nasıl çiftleştiği çoğaldığı, deride nasıl hareket ettiği ve bazen deriden nasıl çıktığını ayrıntılı olarak anlatır. Bazı hastalar da deriden yoldukları ufak parçaları biriktirip doktora kanıt olarak getirirler ve buna kibrit kutusu belirtisi (match box sign) adı verilir.

Delüzyon parazitoz için tercih edilen antipsikotik ilaç pimozide (Orap). Pimozidinin kimyasal yapısı ve etkisi (Haldol) haloperidole benzerdir. Özellikle karıncalanmayı azalttığı ve bu durumun tedavisinde benzersiz bir etkisi olduğu gösterilmiştir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) bu ilacın Tourette sendromu tedavisinde kullanımını onaylamakla birlikte delüzyon parazitozda kulanımı halen onaylanmamıştır. Tedavi için kullanılan pimozid dozu kronik şizofreni için kullanılan dozdan daha düşüktür. Pimozid tedavisine genellikle günde 2 mg lık tabletin yarısı (yani 1 mg)ile mümkün olan en düşük dozda başlanır ve her hafta 1mg arttırılarak devam edilir. Zamanla günlük dozaj 4- 6 mg ( 2-3 tablet)seviyesine kadar çıktığında hastaların çoğunun derisindeki hareket eden ısıran "organizma" hissinde bir düşüş yaşanır. Tedavinin optimal etkisi 6 ila 8 haftadan önce ortaya çıkmayabilir. Tedavi sırasında hastalar daha az tedirgindirler. Genç hastalarda, pimozid belirtilerin tekrar ortaya çıkmasını engellemek için aylarca etkili en düşük dozda devam edilebilir daha sonra yavaş yavaş azaltılarak kesilir. Durum tekrar ediyorsa, pimozid tedavisine hastalarda tekrar başlanabilir. Daha yaşlı hastalarda pimozid düşük dozlarda (günde 1 ila 2 mg) ile uzun vadeli kullanımı bazen gereklidir. Tardif diskinezi oluşabilir ancak düşük doz aralıklı kullanımı (günde 6 mg veya daha az) ile birlikte risk azalmaktadır. Kardiyak aritmisi olanlarda, ileri yaşlarda ya da günde 10 mg dan fazla dozlar alan hastalarda, seri elektrokardiyografi gereklidir.

Diğer antipsikotik ilaçlarda olduğu gibi, pimozide kullanımı ile ekstra-piramidal yan etkiler (örneğin, Pseudo-Parkinson etkileri) gelişebilir . Gerginlik ve huzursuzluk gerekirse günde dört doza kadar 2mg benztropine (Cogentin) ile tedavi edilebilir. Difenhidramin (Benadryl), 25mg dozu günde üç kereye kadar verilebilir.

Parazit delüzyonu hastaların tedavisindeki zorluk hastayı kırmadan bir antipsikotik ilaç kullanımaya ikna etmektir. Bu adım hastanın bilgilendirilerek onaylama hakkı ve uygun bir tedavinin sürdürülmesi hedefi arasında hassas bir dengeyi gerektirir. Uzmanlar, empatik, hassas ve diplomatik bir yaklaşımı önermektedir. İlaç "deneme tedavisi" olarak sunulmalı ve hastalığın patogenezi ya da pimozid etki mekanizması ile ilgili herhangi bir çekişmeli argümandan kasten kaçınılmalıdır. Pimozid için "hastanın cilt üzerinde daha az odaklanarak yaşamdan daha fazla keyif almasına yardımcı” olduğunun belirtilmesi cesaret verici bir telkin olarak yardımcı olabilir. ABD'de pimozidinin FDA onayı ile yanlızca Tourettecon sendromunda kullanılması ve psikoz için kullanılmaması, nedeni ile diğer antipsikotik ilaçlara göre daha az damgalanma hissi oluşturmaktadır.

Nörotik deri yolma: Deride hissedilen kaşıntı ve başka nedenler sonucunda hastanın tekrarlayan bir şekilde kendi derisini yolması ile karakterizedir. Bazen kaşınma ve yolma kısır döngüsü kompulsif bir alışkanlığa dönüşebilir. Artefakt dermatitin aksine hastalar tırnakları ile derilerini yolduklarını kabul ederler. Mükemmeliyetçi ve takıntılı kişilik , obsesif kompulsif bozukluk ve depresyon sıklıkla eşlik eden psikiyatrik durumlardır. Psikososyal stres etkenlerinin % 33-98 oranında semptomları şiddetlendirdiği bildirilmiştir.

“Nevrotik ekskoriasyonlar "ve" Psikolojik ekskoriasyonlar " terimleri hastalar kendi tırnakları ile yaptığı ekskoriasyonlar (kazıntı izleri) için kullanılır. Faktisyel dermatit (dermatitis artefacta) terimi genel olarak hastanın deri hasarı için kendi tırnakları dışında yanan sigaralar, kimyasal madde veya keskin aletlerin kullanımı gibi, daha ayrıntılı bir durumu ifade eder

Altta yatan psikopatolojiler arasında en sık görülenler majör depresif atak, anksiyete ve obsesif kompulsif bozukluktur. Nadiren, hasta sanrısal düşünce ile kendi cilt derisini soyar, bu tür durumlarda, uygun teşhis psikoz olacaktır. Nevrotik ekskoriasyonlu hastaların genellikle depresyon ya da anksiyetesi vardır. Faktisyel dermatit olanlarda ise genellikle başka psikiyatrik hastalıklar görülür. Borderline kişilik bozukluğu faktisyel dermatit ile ilişkili daha ciddi tanılardan biridir.

Altta yatan bir depresyonu olan hastanın nevrotik ekskoriasyonları varsa doksepin (Sinequan) dermatologlar tarafından sık kullanılan bir anti-depresandır. Doksepin en güçlü kaşıntı giderici ve antihistaminik etkili trisiklik antidepresan ilaçlardan biri olmakla birlikte güçlü sakinleştirici / yatıştırıcı etkileri vardır. Çünkü kendi derisini soyan depresyonlu pek çok kişi ajite (ajite depresyon) olduğundan, doksepin ve sakinleştirici ve yatıştırıcı etkileri sıklıkla tedavi edici etkilidir. Dahası, bu ilacın derin antipruritik etkisi ek bir fayda sağlar. hastaların kendi deri lezyonlarını kaşıyorak ve kopararak iyileşmesine de izin vermezler. Bu "kaşıntı-kaşıma” döngüsünün kırılmasında doksepinin antipruritik etkisi işe yarayabilir.

Doksepinin daha eski trisiklik antidepresanlar ile birlikte alımında genel tedbirler gerektirir. Bunlardan biri, intihar riskini en aza indirmek için bir kerede alınan ilaç miktarını dikkatlice sınırlandırılmaktır. Ancak şunu da belirtmek gerekirse hasta gerçekten depresyonda ise, hastayı kontrolde tutmak için yeterli dozlarda antidepresan kullanımı gereklidir. Yaşlı hastalarda daha düşük dozlar yeterli olabilir. SSRI da kullanılabilir

Artefakt dermatiti: Hasta reddetse de kendisi tarafından tırnak, sivri ve keskin maddeler, sigara izmariti, veya kimyasal madde kullanarak derisinde oluşturduğu lezyonlardır. Kadınlarda daha sık görülür. Genellikle çift taraşı simetriktir. Normal cilt ile keskin sınırlarla ayrılır garip şekillidir ve kızarıklık ödem olabilir. birçok deri hastalığına benzeyebilir. En sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklar şunlardır. Depresyon, psikoz, borderline kişilik bozuklukları, zeka geriliği obsesif kompulsif bozukluk, mental gerilik, Munchausen sendromu . Fiziksel ve seksüel suistimal ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Benlik imajları ve duygulanımlarını kontrol edemezler bu nedenle sosyal ilişkileri sürdürmekte zorlanırlar. Boşluk duygusu ve öfke nedeni ile kendilerine zarar verirler. Başa çıkma mekanizmalarının yetersizliği strese karşı adeta bir “yardım çağrısı” vermektedir. Hastalarda ağır stres durumları sonrası yaraların arttığı ve stresin ortadan kalkması ile yaraların gerilediği bildirilmektedir. Sınır kişilik bozukluğu olanlarda intihar eğilimi, madde bağımlılığı veya aşırı yeme davranışları sık görülür. Hastaların lezyonların nasıl olduğunu açıklayamaması, ve garip şekiller tanı koymayı kolaylaştırır. Erken tanı, hastalığın kronikleşmesini önleyebilir.

Şüpheli vakaların değerlendirilmesinde hipnoz faydalı olabilir.. Hastalığı ile direkt yüzleştirme önerilmez. Destekleyici ve yargılamadan yapılan bir yaklaşım tedavinin özünü oluşturur. Gevşeme egzersizleri antianksiyete ve antidepresif tedavi faydalı olabilir. Bazı vakalarda olanzapine mükemmel bir yanıt alındığı bildirilmiştir.

Trikotillomani: Trikotillomani, kelimenin dermatolojik kullanımına göre bir kişinin kendi kılını çekerek kopardığı bir durumdur. Trikotillomaninin psikiyatrik tanımı ise "dürtüsellik" in varlığını gerektirir. Trikotillomani hastasında saçlarını yolmadan hemen önce yoğun bir sıkıntı oluşur, kılları yolduktan sonra ise bu sıkıntının azaldığı, hastanın haz ve tatmin duygusu hissettiği belirtilmektedir. Sıklıkla alın ve temporal bölgelerindeki saçlarını, kaş, kirpik, sakal veya pubik bölge kılları yolunur. Bazen bu kıllar emilip yutulabilir. Başlangıçta alopesi areata ile karışabilir, kaş ve kirpik yolma da farkedildiğinde trikotillomani tanısı kolaylaşır.

Önceleri başka türlü adlandırılamayan dürtü kontrol bozukluğu ismini alsa da daha sonraları takıntılar arasında sınıflandırılmıştır. Dermatolog en uygun tedaviyi seçmek için altta yatan psikopatolojinin doğasını tespit etmesi gerekir.

Bugün trikotillomani ile görülen en sık psikiyatrik durum obsesif kompulsif bozukluktur. Trikotillomaninin diğer nedenleri arasında, durumsal stres tepkisi, basit alışkanlık, depresyon, anksiyete, zeka geriliği ve nadiren sanrılar sayılabilir. Sanrısal vakalarda saç dibinde bir şey olduğu, saç yolunursa bunun ortadan kalkıp saçın normal olarak çıkacağı inancı vardır. Bu nadir durum “trikofobi” olarak isimlendirilir. Trikotillomaninin ayırıcı tanısında psödopelad, alopesi areata, frengi ve tinea kapitis düşünülmelidir. Altta yatan psikopatolojinin belirlenmesi ve tedavinin ona göre düzenlenmesi önemlidir. Trikotillomani, derinin histopatolojik değerlendirmesi ile tanısal belirtiler gösteren nadir psikodermatolojik hastalıklardan biridir. Saç kökü sadece trikotillomani hastalarda trikomalazi denen benzersiz bir değişim geçirir., Kendi saçını yolduğunu inkar eden hastalarda (%43) tanıyı kolaylaştırır.

Diğer koşullarda olduğu gibi, Trikotillomaninin tedavisi altta yatan psikopatolojinin doğasına göre farklıdır. En sık karşılaşılan temel psikopatoloji obsesif-kompulsif eğilim olduğu için, şuoksetin (Prozac), paroksetin (Paxil), sertralin (Zoloft), şuvoksamin (Luvox) ve klomipramin (Anafranil), obsesif kompulsif bozukluk tedavisi için uygun dozlarda kullanımı Trikotillomaninin farmakolojik tedavisinde yararlı olabilir. Bu ilaçların anti-obsesif-kompulsif dozajlarının antidepresan dozundan daha yüksek olma eğiliminde olduğu unutulmamalıdır. Hastanın tartışılabileceği tanımlanabilir sorun varsa psikoterapi gibi nonfarmakolojik bir yaklaşım yararlı olabilir. Davranış terapisi başka bir tedavi seçeneğidir.

Beden Dismorfik Bozukluğu: Dermatopsikolojik hastalıklar arasında en çok görülenlerden biridir, ancak çoğu gözden kaçırılmaktadır. Beden dismorfik bozukluğu somatoform bozukluklar içinde değerlendirilir. Bazı hastalar Obsesif Kompulsif Bozukluk ve diğer anksiyete bozuklukları arasında yer alırken bazılarında gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuştur ve monosemptomatik psikotik bozukluk grubunda yer alırlar. Vücutlarının belli bölgesinde bozukluk, kusur ya da sorun olduğu inancını değiştirmek imkansızdır. %93’ü eksen I hastalık grubundandır. Bunların da %33’ü psikotik bozukluk, %73’ü ise anksiyete bozukluğu veya depresyondur. Hastalarda referans fikirleri mevcuttur. Hepsi sosyal ilişkilerden uzak durur. Hastaların %80 intihar düşüncesi vardır ve %24-28 gerçekleştirmeye kalkışır .

Hasta kliniğinde üç şey önemlidir, görüntüsü ile aşırı uğraşma, iç görü zayıflığı ve kompulsiyonlar.

• Görüntüsü ile Aşırı Uğraşma: Görüntülerinin çirkin, kötü bozuk, hatalı olduğu ile ilgili takıntıları vardır. Bir kaç vücut bölgesi olabilir. En sık baş ve yüz derisinde, solukluk,kızarıklık, leke,akne, saçların seyrek olması ya da burnun iri veya eğri olması gibi şikayetleri olabilir. Hasta günün ortalama 3-8 saatini kontrol edemedikleri bu düşünce ve aktivitelere harcar. Özgüven eksikliği, utanç , reddedilme korkusu, içe kapanıklık, depresyon, anksiyete, öfke ve düşmanlık görülen diğer belirtilerdir. Hasta sevilememekten korkar, değersiz ve yetersiz olduğunu düşünür.

• Sanrısal içgörü ve Referans Düşüncesi: Hastaların %27-39’unda sanrısal düşünceler vardır. Obsesif kompulsif hastalara göre BDB hastalarının içgörüsü daha azdır. Hastaların büyük kısmı gerçek sorunun psikiyatrik olduğunu kabul etmez. Görüntülerindeki sorun nedeni ile insanların ona bakarak alay ettiğine, güldüğüne ve dedikodu yaptığına inanır.

• Kompulsif Davranışlar: Hastalar sıkıntılarını azaltmak için kusurlu olduğunu düşündükleri bölgelerini diğer insanlarla karşılaştırır, o bölgeyi kapamaya çalışır çok sık aynaya bakar, fazla makyaj yapar, derisini yolar, aşırı spor yapar, veya ağırlık kaldırır, aşırı solaryuma girer, alışveriş yapar, kıyafet değiştirir. Bu kompulsiyon veya güvenlik davranışları hastaların fazla zamanını alır ve bunu kendi istekleri ile durduramazlar.

BDB hastaları cildinde renk değişikliği, akne, kıllanma gibi nedenlerle doktorlara başvurarak , tıbbi tedavi veya dolgu, botoks , dermabrazyon gibi yöntemlerin uygulanmasını isteyebilirler. BDB hastaları sıklıkla uygulanan tedaviyi yetersiz bularak tedaviyi uygulayan dermatolog ya da cerraha karşı saldırgan davranabilirler . Hastalığın sıklığı %0,7- 2,4 arasında belirtilse de gerçek oran muhtemelen bundan daha yüksektir çünkü hastalık çoğunlukla atlanmaktadır.

Vulvodini hastalarında çoğu zaman fizyolojik bir şekilde açıklanamayan vulvar ağrı vardır. Glossodinide de buna benzer dilde ağrı görülür her ikisi de benzer şekilde seyrederler. Hastalar gergindir, iş ve sosyal yaşamı negatif etkiler , cinsel sorunlara neden olabilir. Hastada enfeksiyon sonucu oluşmuş vajinit veya bir operasyon hikayesi mevcut olabilir. Vulva bölgesinde yanma, tahriş, batma şeklinde bir ağrı tanımlarlar. Bazı vakalara monosemptomatik hipokondriak psikoz eşlik edebilir.

Beden ve Ağız Kokusu Sanrıları - Olfaktor referans sendromu (ORS)

Bedeninde koku olduğu düşüncesi vardır. Hasta bu nedenle ciddi sıkıntı yaşar, utanç duyar ve sosyal temastan uzaklaşmaya başlar. ORS, Somatik sanrılar grubunda yer alır. Duygu durum bozuklukları veya OKB’ye eşlik edebileceği gibi monosemptomatik hipokondriak psikoz olarak da değerlendirilebilir. Kötü kokusu nedeni ile insanların bundan rahatsız olduğunu düşünür, Çok sık banyo yapar ve kıyafet değiştirirler. Genç yaşlarda başlar, erkeklerde sıktır ve genelde psikiyatrik öyküleri yoktur. Koltuk altı, ayak , genital bölgeden, rektum veya vajinasından kötü koku geldiğine inanır ve çoğu kez dermatoloğa başvurur. Bazen aşırı parfüm kullanırlar. ORS belirtileri farklılık gösterebilir. İçsel hallüsinasyonda hasta koku kaynağının kendisi olduğuna inanır, dışsal olanda ise gerçek bir kokunun abartılı olduğu düşünür. ORS gerçek bir hastalık sonrası ortaya çıkan kokunun aşırı hissedilmesi de olabilir. Temporal lob epilepsisi de benzer yakınmalara neden olabilir. Ayırıcı tanıda burun lezyonları, enfeksiyonlar, metabolik nörolojik hormonal nedenler, travma, ilaçlar ve sağ hemisfer lezyonları gibi nedenler yanında, psikiyatrik hastalıklardan beden dismorfik bozukluğu, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, hipokondriasis, major depresyon, somatik sanrısal bozukluklar ve şizofreni sayılabilir. Şizofrenide koku halusinasyonu nadirdir eğer görülürse bedensel hastalığa bağlı organik beyin sendromlarını düşünmek gerekir.

Liken simpleks kronikus: Genellikle ergenlik sonrası ve kadınlarda sık görülür. Başlangıçta hiçbir bulgu yoktur ardınadan sinsi bir kaşıntı başlar . Bazen tetikleyici bir cilt lezyonu olabilir. Psikolojik bozukluklar, stres kaşıntıyı arttırır. Kronik kaşıntıya bağlı Likenifikasyon yani deride kalınlaşma, çizgilerde artma, açık veya koyu lekeler görülebilir. Üzerinde deride soyulma,kabuklanma ve sızıntı bulunabilir. Bu görüntü, tipik olmayıp, kronik kaşıntıya neden olan tüm hastalıklarda aynı görüntü görülebilir. Atopik dermatit ve kronik tahriş de düşünülmelidir. Likenifikasyona bağlı kuru ve kalın deri kaşıntıyı kolaylaştırır, yeni kaşıntıya neden olur ve “kaşıma←→kuruma , kalınlaşma” şeklinde bir kısır döngü görülür. Akşamları artan ve kriz şeklinde bir kaşıntı atağı tanımlarlar. Ancak sert kaşıma ile deriyi yırtarak hastanın deyimi ile “Pis kanı” akıttıktan sonra rahatladıklarını söylerler . Kaşıntıdan ağrıya ani bir geçiş olur ve buna “Deri orgazmı” adı verilir. Kaşıntı için eller dışında kalem, fırça gibi pek çok şey kullanılabilir. Kaşıntı duygusal stresle paralellik gösterir. Hastalar genellikle stabil ancak çok gergindirler.

Lezyonlar dominant elin uzanabileceği tüm alanlarda görülebilir. Özellikle sırtta kronik kaşımaya bağlı ikincil amiloidoz (maküler amiloidoz) görülebilir .

Ayırıcı tanıda kronik kaşıntıyla seyreden tüm hastalıklar da düşünülmelidir.

Cinsel sorunlar, aile sorunları, sosyal uyumsuzluk, aşağılık kompleksi, stres ve anksiyete sık görülen nedenlerdir. Psikotik veya nörotik kişilik yapılarında sıktır. .Tedavide dermatolojik tedavinin yanı sıra psikiyatriden destek almak faydalı olur. Antidepresanlar ve davranış tedavileri işe yarayabilir. Dermatolojik tedavide kaşıntı←→kaşıma kısır döngüsünün kırılması için aşırı nem, aşırı kuruma, irrite edecek giysiler gibi tetikleyicilerden kaçınılmalıdır. Güçlü kortikosteroid kremler balangıçta verilebilir düzelme oldukça steroidler azaltılır. Doksepin, lokal anestezikler, kapsaisin ile kaşıntı kesilmeye çalışılabilir. Antihistaminikler pek işe yaramaz.

Prurigo Nodularis

Liken simpleksin abartılı bir formu gibi düşünülür. Bacaklarda daha sıktır. Avuç içi, ayak tabanı ve yüzde pek görülmez. Şiddetli kaşıntılı, 0,5-1 cm çaplı, ortasında kan pıhtısı olan, gri-kahverengi, sert yapılardır ve bazılarında deri sıyrıkları çatlaklar veya nasırımsı kalınlaşmalar olabilir. Sayısı iki-üç tane veya yüzlerce olabilir. Kaşıntı genellikle stres altındayken ataklarla gelir, ve lezyona sınırlıdır. Ancak deriyi kaşıntı ile kanatınca hasta rahatlar. Diğer kaşıntılı hastalıklar da düşünülmelidir. Hem kaşıntının hem de cilt lezyonlarının tedavisi zordur. Kronik kaşıntı ve deriyi kazıma döngüsünü durdurmak gereklidir. Anti-OKB, antianksiyete veya antidepresan tedavi dermatolojik tedavi ile birlikte uygulanması gereklidir. Stres azaltıcı önlemler ve psikiyatrik destek, faydalı olur. Doksepin hem antidepresan ve antianksiyete etkilerinin yanında, antipruritik ve antihistaminik olarak da kullanılabilir. Harici kaşıntı giderici mentol ve fenol veya pramoksin gibi maddeler . Kapsaisin ve kalsipotriol kullanımının, takrolimusun etkili olduğu bildirilmiştir. Lezyon içi triamsinolon enjeksiyonları yapılabilir. Kriyoterapi uygulanabilir ancak depigmentasyon ve sikatris yapabilir. Çok sayıda ise UV uygulanabilir.

2. İkincil psikiyatrik hastalıklar

Bu grupta asıl neden deri hastalıklarıdır deri hastalıklarında görülen şekil bozukluğu psikolojik etkilenmeyi oluşturan en önemli nedendir. Cilt hastalıkları görünür olmaları nedeniyle, genellikle hayatı tehdit edici olmasalar da hayatı mahvedebilirler. Ciltteki kötü görünüm kişilerin sıklıkla kendilerini psikolojik ve sosyal sonucunda harap hissetmelerine neden olur. Cilt bozuklukları olan kişiler kötü görünümleri nedeni ile görünümün önemli olduğu işlere kabul edilmekte zorluk çekerler. Aynı zamanda belirgin görülebilen şekil bozukluğu olan kişilerin rahatsızlığı bulaşıcı olarak algılanmaktadır. Bu etkinin şiddeti hastanın benlik algısı ve sosyal ilişkileri ile yakından ilgilidir. Hasta yaşı, cilt lezyonların yeri ve doğası da önemli etkenlerdir. Lezyon büyüklüğü ve ortaya çıkan ruhsal tepki arasında direkt bir bağlantı yoktur. Tepki daha çok altta yatan psikopatolojinin büyüklüğü ile bağlantılıdır. Sosyal ortamlarda uzaklaşan birçok hasta bu duruma uyum gösterse de bazılarında depresyon, anksiyete, sosyal fobi gibi psikiyatrik problemler ortaya çıkmaktadır. Asıl nedenin fizyolojik, tedavisi dermatolojik olsa da psikiyatrik tedavinin de eklenmesi hastanın tedaviye uyumunu ve yaşam standardını yükseltir. Dermatolojik tedaviye yanıt alınamayan hastalarda psikiyatrik bir değerlendirme yapılması özellikle faydalı olabilir. Pek çok hasta deri hastalığına uyumlu olsa da, hekim hastanın bir stres altında olduğunu düşünüyorsa bu konuyu araştıracak ve yardımcı olabilecek psikiyatristlere ya da dermatolojik destek grubuna sevkine karar vermesi önemlidir. Depresyon, sosyal fobi ya da ikincil psikopatoloji şiddetli ise, bir psikiyatriste sevki daha doğru olabilir.

3. Kollaboratif ( birlikte görülen) Grup

Bu grubun tedavisi çok daha zordur. Hastalığın gelişimi için pek çok neden vardır. Stres gibi

nedenlerinin yanı sıra , komplike fizyolojik ve psikolojik savunma mekanizmaları olabilir. Duygusal durum ve dermatoz ilişkisi en az anlaşılan gruptur. Organik ve psikolojik nedenleri birlikte araştırmak gereklidir. Karmaşık mekanizmalar için farklı görüşler vardır.

Atopik dermatit, liken planus, alopesi areata, psoriazis, ve kronik idiopatik ürtiker gibi hastalık-

ların bir çoğunda psikonöroimmünolojik faktörler rol oynar. Substans P ve vazoaktif intestinal polipeptit gibi maddeler psöriazis ve atopik dermatit gelişiminde rol alan bu nöropeptitlerin düzenleyici etkisi depresyon ve psikolojik streslerden etkilenmektedir. Ancak daha fazla çalışma yapmak gereklidir. Bu grupta yer alan hastalıklardan bazıları

Atopik dermatiti: Atopik dermatitlerin %70 inde başlangıcta stres hikayesi vardır. Ailevi nedenlerle oluşan strese bağlı olarak hastalığın şiddeti artmaktadır. Ancak aile problemleri öncesinde majör depresyon dışlanmalıdır. Depresyon, sürekli kaygı, hipokondriak semptomlar ve öfke kontrol sorunu yetişkinlerde daha yüksektir . Kaşıntı depresyon şiddeti ile doğru orantılıdır. Ancak psikopatolojinin şiddeti ile atopik dermatitin şiddeti orantılı değildir. Tedaviye dirençli kronik egzemalarda ekzemada sorunlu bir aile ve kötü ana baba ilişkisi önemlidir. Aksi görüşler olsa da reddeden anne ve yetersiz dokunma uyaranının sorumlu olabileceği de düşünülmektedir.

Psoriazis: Psoriazis hastasında hastalığın başlaması veya alevlenmelerinde psikososyal nedenlerin etkisi yetişkinlerde % 40-80 iken çocuklarda bu oran % 90’dır . Stresin psoriasis üzerine olan etkisinin akne, ürtiker, alopesi ve atopik olmayan ekzemaya göre daha fazla olduğu belirtilmektedir. Psikolojik stres hastanın tedavisini önemli ölçüde zorlaştırmaktadır, anksiyete, obsesif kompulsif bozukluk, depresyon ve alkol bağımlılığı gibi çeşitli psikiyatrik hastalıklar psoriasis hastalarında daha sıktır. Psoriazisde, normalde kaşıntılı pek görülmez ama depresyon şiddeti arttıkça kaşıntı şiddeti ve intihar riski yükselmektedir. Antidepresan tedavi ile kaşıntı ortadan kalkmaktadır.

Psoriazisde alkol kullanımı tedaviye yanıtı azaltır. Bazı antipsikotikler ve bazı antidepresanların ışık hassasiyetine yol açarak, psoriasis tedavisinde uygulanana ultraviole ile etkileşebildiği unutulmamalıdır. Psikiyatrik bir ilaç olan Lityumun psoriazisi şiddetlendirici etkisi vardır.

Ürtiker ve anjioödem: Ürtiker ve angioödem hastalarının büyük bölümünde neden bilinmezken, % 10-20 oranında psikolojik nedenlerin direkt rolü olduğu ve % 24-68 oranında da hastalığın oluşumunu kolaylaştırıcı rol oynadığı saptanmıştır. Ağır duygusal stres ürtikeri şiddetlendirir. Deprem gibi büyük olaylar ise bazen hastalığı başlatabilir. Stress kolinerjik ürtikerde % 77, dermografizmde ise % 82’ oranında hastalığı başlatmaktadır. Depresyonun şiddeti arttıkça ürtiker plaklarının kaşınma oranı da artar. Öfke ve düşmanlıklarını dile getiremeyen insanlardan onay alma ihtiyaçlarının fazla olan kişiliklerde daha sık olduğu belirtilmektedir. Kronik ürtiker hastalarında anksiyete ve depresyonun üç kat fazla olduğunu belirten çalışmaların yanı sıra kişilik yapıları , depresyon ve anksiyete ile ilişkili olmadığını düşündüren çalışmalar da vardır.

Alopesi areata: Alopesi areata çocuklarda % 22-29, yetişkinlerde ise % 17 oranında psikososyal nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Ancak alopesi şiddeti ile hastanın psikolojik durumu ve duygusal stresin şiddeti arasında direkt bir ilişki saptanamamıştır. Kozmetik görünüm, psikolojik stresin en önemli kaynağıdır. Anksiyete ve depresyon gibi psikiyatrik sorunlar çok sık görülür. Bu hastalıklar saçlar çıktıktan sonra bile yıllarca sürebilir. Bu hastaların bağlanmaktan kaçındıkları, duygu sağırlığı gösterdikleri ve sosyal desteklerinin daha az olduğu bildirilmektedir.

Birçok psikodermatolojik bozukluk anksiyete-azaltıcı teknikler veya uç vakalarda psikotrop ilaçlar ile tedavi edilebilir. Psikodermatoloji hastalarının tanı ve tedavisinde psikiyatri ve dermatoloji uzmanlarının birlikte çalışması gereklidir. Psikodermatoloji birimlerinin içinde psikiyatrist, psikolog, dermatoloji uzmanları yer almaktadır. Psikiyatristin ekibin içinde hazır olması bu hastaların psikiyatrik tedaviyi kabul etmelerini kolaylaştırır. Bu yapı içersinden psikiyatriye kolay geçiş sağlanarak, hastanın tedaviye uyumunu sağlanabilir.